15 nov. 2015

Investigar y Movilizar

Una amiga me contaba el otro día que está a punto de partir de viaje. Va a estar 3 meses en una zona rural de Argentina bastante aislada para realizar una investigación que parte de una solicitud clara y concreta que le hicieron los vecinos que allí residen en su última visita: "Doctora, ¿Por qué nos morimos ahora antes que cuando morían nuestros abuelos?". Parece que es una percepción compartida por muchos allí. Algo pasa, algo hace que la salud vaya perdiendo su batalla con la enfermedad y la muerte. Y para tratar de encontrar respuestas a esta incógnita, esta compañera va a buscarlas indagando en el conocimiento de la realidad que tienen estas mismas personas, apoyándose en su palabra, su memoria y su inteligencia.

Todo esto me lo contaba saliendo de una presentación de un proyecto de investigación sobre Determinantes Sociales en Salud. Un proyecto ambicioso, y caro, en que se han invertido muchos medios y experimentado nuevas técnicas (bueno, nuevas para lo que viene a ser la investigación en salud pública, pero ya experimentadas desde hace décadas en otros campos), y cuyos resultados se han tratado de difundir entre la ciudadanía, especialmente en los barrios en los que se realizó el estudio. Pero, ¿esos resultados qué aportan a los vecinos de estos barrios? ¿Realmente apuntan a las cuestiones que ellos y ellas ven necesario y urgente resolver, buscando respuestas útiles?

Más bien no. El mundo de la investigación científica responde a su propia lógica y la historia que ha ido determinando su camino. Se ancla en el pasado para estudiar el presente, determinando lo que se puede analizar y lo que no en función de las herramientas que ha conseguido atesorar. Mientras tanto, el mundo de quienes habitan los barrios, especialmente en los más castigados, se interroga por futuro, peleándose por abrir ventanas de esperanza, sin reparar tanto en si los medios para conseguirlo están a ya inventados y a su disposición o hay que crearlos de nuevas. Esto hace que en muchas ocasiones no se encuentren respuestas acertadas, pero también impulsa en algunos casos concretos para conseguir hacer aparecer lo que poco antes se pensaba imposible. Un ejemplo concreto es el de la Plataforma de Afectados por las Hipotecas, un espacio de apoyo mutuo que aparece aparentemente de la nada, y cuya eficacia no tiene sentido medir, como se hace por ejemplo con intervenciones en salud, ya que para quienes participan en este movimiento su validez se encarna en la vida colectiva cotidiana. Podrá ser interesante estudiar cierta características y efectos, pero más para el "campo investigador" que para quienes están comprometidos en estos espacios.

Tras esa misma presentación del otro día, otro amigo me contaba el chiste del borracho que buscaba las llaves de su casa debajo de una farola, pese a haberlas perdido en otro lado: "Es que la luz está aquí". Así es la investigación académica en muchas ocasiones, más pendiente de sus límites y necesidades que de cuáles son las preguntas que pueden de verdad hacer avanzar cuestiones fundamentales.

Por eso quizás cada vez se habla más de determinantes sociales y desigualdades en salud, pero sin que se vea luego una aplicación de este enfoque en el trabajo de los profesionales sanitarios. Y es que mientras este sea un discurso que queda en el campo de investigadores y profesionales, mucho se tardará en avanzar en un campo en el que se ha recorrido hasta ahora tan poco terreno, sobre todo a nivel práctico. Pero, ¿qué pasaría si "entregásemos" esta clave de análisis de las desigualdades en salud a quienes las sufren? ¿de qué manera eso podría movilizar y dar más potencia a sus luchas, que ya no se jugarían sólo en el campo de los derechos humanos sino también en el de salud/enfermedad?

Otra amiga comentaba que creía que el tema de los determinantes sociales era hoy por hoy un adorno para las charlas, mientras que nos pasamos la vida juzgando estilos de vida descontextualizados. Quizás debamos aportar esto que hoy por hoy queda bonito en la teoría a quiénes tienen la urgencia de encontrar herramientas para poder cambiar su realidad concreta. Desde esta necesidad de avanzar será posible desarrollar prácticas realmente transformadoras bien enraizadas en el terreno.

Muchas veces en reuniones profesionales sobre estos temas comentamos que quienes estamos allí ya estamos convencidos y "hablamos para la parroquia". Habría que hacer avanzar este discurso en otros ámbitos. Pero más que centrarnos en hablar de eso en otros espacios profesionales, creo que el reto es llevarlo a pie de calle, a pie de barrio. Aportarlo como fermento para la movilización ciudadana, y transformar desde ahí las instituciones.

¿Nos atrevemos a encarnar una investigación al servicio de quiénes más sufren las desigualdades?

13 nov. 2015

9 nov. 2015

Salud de una vez por todas

Hace un par de semanas estuve en una jornada en la que se abordó el tema de "Comunidad Gitana y Salud". Muy interesante por las diversas experiencias y reflexiones que se plantearon, pero sobre todo por lo que permite evidenciar, al menos en mi opinión, sobre las limitaciones y líneas de progreso necesarias en el campo de la promoción de la salud con poblaciones en situación de exclusión.

Porque al enfocar estos temas partimos siempre de la constatación de que se trata de realidades complejas, en las que los determinantes y las desigualdades sociales en salud influyen mucho. Pero luego, si analizamos lo que ponemos en práctica... resulta que no parece que tengamos integrado de verdad este discurso globalizador que hacemos.

Señalamos el tema de la desigualdad como algo clave, y marcamos el empoderamiento como un horizonte a alcanzar, pero es difícil llegar a él si las principales actuaciones que realizamos se encierran en aspectos que ya vienen prefijados "desde arriba" (y que tienen más que ver con el control de aspectos problemáticos que con la promoción de la salud), como son el control de la reproducción y las enfermedades infecto-contagiosas. Y los mecanismos que ponemos en marcha son fundamentalmente educativos, asumiendo la ignorancia de la gente "pobre" o "excluida" y la necesidad que tienen de aprender de quienes hemos tenido la suerte de adquirir ese saber. Vamos, que se trata de un modelo que propone e impone su visión, prioridades y conocimientos sobre poblaciones ignorantes, marcándolas por el camino con etiquetas bastante poco amigables que parecen culparlas de lo que viven.

¿De verdad es posible empoderarse de esta manera? En este modelo, los más vulnerables o bien se quedan fuera, por no querer entrar en los protocolos que se les ofrecen, o entran en ellos a costa de silenciar su opinión y conocimiento. Me viene a la memoria un trabajo en grupo con mujeres gitanas rumanas en el que la fuerza colectiva les llevó en un momento a plantear el porqué en todos los lugares a los que llegaban lo primero que se les decía por parte de l@s médic@s era que no podían tener hij@s. ¿Porqué sus hij@s no eran bienvenid@s? O el caso de una mujer española en situación muy precaria que, tras haber visto cómo su ginecólogo la acusaba de inconsciente durante el embarazo de su tercer hijo, al tener tan pocos medios económicos, no volvió a ninguna cita de control del embarazo en los tres embarazos siguientes. Es muy fácil señalar a estas mujeres con el cartel "de riesgo" y empezar a tomar decisiones sobre lo que deben hacer y aprender. Pero, ¿qué es lo que ellas quieren? Porque esta debería ser la primera pregunta en un proceso de promoción y empoderamiento, ¿no?

Si queremos de verdad establecer dinámicas de promoción de la salud, debemos estar dispuest@s a construir junt@s. Partiendo de la pregunta primera de "¿Qué es la salud?", porque una cosa es la visión más individualista que prima en nuestra sociedad, y otra la visión colectiva y plural de quienes todavía viven en dinámicas más comunitarias. E incorporando enseguida la cuestión de las riquezas y capacidades para generar salud que tienen las personas y comunidades a las que pertenecen.

Se me ocurren tres tipos de intervenciones sanitarias en función de su lógica de fondo: las que persiguen el control (natalidad, enfermedades), las que priman la asistencia (carácter paliativo mayoritariamente) y las que buscan la promoción de la salud. Son estas últimas las que retoman el enfoque global del principio y tratan de poner los medios para atacar los determinantes sociales y las desigualdades en salud.

En este punto siempre me acuerdo de los dos determinantes clave en salud que aporta Michael Marmot en su genial "The status syndrome": el control sobre la propia vida y las posibilidades de participación social, de contacto, reconocimiento y creación con otros.

Aquí está el reto. ¿Cómo apoyamos las dinámicas colectivas en los que ya participan, por ejemplo, las personas gitanas, de manera que puedan decidir de manera más autónoma sobre la propia vida? Porque en este sentido tienen mucho ganado a nivel de redes de apoyo y espacios comunes, aunque al mismo tiempo haya riesgos y límites por los estrechos márgenes de decisión que se dan en algunas circunstancias.

Una de las últimas intervenciones de esta jornada fue bien cruda: "Estoy cansado de ver como nunca se interviene sobre las condiciones de vida de la gente. Si no se mejora la vida, sólo les daremos cuidados paliativos hasta que mueran".

Es tiempo de tomar esta cuestión en serio, bien en serio. Aprovechemos los recursos de unas y otros y pongámonos a ello.

1 nov. 2015

Participación y Salud (y V) - Como favorecer la participación

Vayamos acabando ya con la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité, que bastante ha dado de sí...

Esta bien esto de la participación, sí, pero ¿por dónde empieza? En ocasiones comienza de manera espontánea, pero en estos casos no es fácil que consiga adoptar una forma organizada, colectiva y estable (lo del 15M no es la norma, desgraciadamente). Muchas otras veces, sobre todo en el contexto profesional y de servicios, desde estos se promueve la participación en torno a alguna cuestión concreta, pero el encuadre de origen suele determinar que se suela seguir una orientación "bien vista" por las personas promotoras, reconocidas por much@s de l@s participantes como "propietari@s" del proceso. Una línea de fuga sería la participación "semi-provocada": promover la creación de grupos autónomos, apoyada por agentes exteriores para determinadas tareas que aporten una visión externa y herramientas específicas de trabajo. En este caso, la pregunta que nos podemos hacer como profesionales no es  "¿a quién invitamos a participar en un grupo para ayudarnos a tratar la cuestión X?", sino más bien "¿Cómo creamos las condiciones que favorezcan la aparición de un grupo de ciudadanos que puedan ayudarnos a entender mejor la cuestión X?". Pequeño pero importante matiz. 

También es importante tener en cuenta que la movilización ciudadana suele partir de acontecimientos concretos, como cambios concretos en nuestras vidas, eventos que provocan una emoción colectiva y la aparición de un peligro y riesgo en el horizonte. Estos acontecimientos son los que permiten tomar conciencia de un interés común que puede poner en marcha una acción colectiva. Un ejemplo muy claro son las redes de solidaridad que han surgido a partir de la "crisis de l@s refugiad@s". Esto no quiere decir que la única manera de poner en marcha proyectos colectivos sea a partir de acontecimientos de este tipo. Pero sí que se trata de una clave importante a tener en cuenta. 

Pero este interés común que reúne a la gente no es suficiente por sí mismo para poner en marcha un proyecto colectivo de co-construcción. Es fundamental también que haya disponibilidad para el compromiso por parte de tod@s l@s participant@s, y eso incluye a l@s profesionales, lo cual a algun@s no les cuadra mucho. Pero si hay vecin@s que se comprometen y "pringan" en torno a un proyecto común, o estamos dispuest@s a hacer lo mismo, o nos quedamos fuera de juego. Por otro lado, es importante estar dispuest@ a aprender de otr@s y poner en cuestión las verdades propias, así como las relaciones de poder habituales para poder entrar en la cooperación (sé que soy un poco pesado con esto, pero es que o lo repetimos una y mil veces o lo terminamos pasando por alto). Por último, es importante formarse conjuntamente, por ejemplo sobre comunicación, salud comunitaria y promoción de la salud.

Para avanzar en estas líneas marcadas puede ser importante la participación de terceras partes, tanto para la dimensión formativa como para ayudar a manejar la cuestión de las relaciones de poder.  Y al mismo tiempo necesitamos inventar maneras para ampliar y flexibilizar las formas de participación (aprovechando las redes sociales virtuales pero también las locales, proponiendo encuentros, talleres, encuestas, etc.), ir al encuentro de las personas que queremos que participen, especialmente a aquellas más alejadas de nuestra acción y con más dificultades para participar, abrir el espacio a lo informal, desarrollando la convivialidad...

Resumiendo todo lo dicho en este post y en los anteriores, se puede establecer una Estrategia de Acción Comunitaria en Salud como la que sigue:

  1. Trabajar en torno a una comunidad concreta (territorial o con un interés común, un sentimiento de pertenencia, etc.)
  2. Favorecer la implicación de los agentes a quienes concierne la cuestión en un proceso de co-construcción (esto es garantía de reconocimiento de la legitimidad de competencias y de la capacidad de actuar de la ciudadanía).
  3. Favorecer un contexto en el que se compartan poderes y saberes (reconociendo la epecificidad de cada uno).
  4. Poner en valor y compartir los recursos (los recursos del territorio, de las personas y de los colectivos son identificados y estimulados).
  5. Poner en marcha un proceso de evaluación compartida y permanente para permitir una planificación flexible (el plan de acción debe permitir a quienes participan reorientar la acción en función de imprevistos, obstáculos y nuevos recursos que aparezcan). 
  6. Adoptar un enfoque global y positivo de la salud (incluyendo el campo social, económico, medioambiental y cultural). 
  7. Actuar sobre los determinantes de la salud.
  8. Trabajar de manera interectorial. 

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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud: