25 oct. 2015

Participación y Salud (IV) - ¿Qué nivel de participación queremos?

Aquí seguimos con la Petite Guide de la Participation en santé de proximité. Ya con los detalles...
 
Efectivamente, como dice el dicho popular, "en los detalles se esconde el diablo". Así que prestemos atención a una de las cuestiones en las que más fino hay que estar. Porque hablar de participación, así en titulares, está bien para dar un enfoque general, pero a la hora de ponerse manos a la obra hay que clarificar qué nivel de participación creemos que es el más adecuado para el proyecto que tenemos entre manos. Según lo que pretendamos, la implicación de otr@s llegará hasta un sitio u otro, de manera que se adecúe al objetivo que marcamos. 

Según los autores de esta guía (hay diferentes modelos, para gustos los colores) hay 5 niveles de participación:
  • Información - Sensibilización: la ciudadanía es receptora pero no se escucha su opinión.
  • Consulta: se pregunta de manera puntual sobre una cuestión determinada por una organización.
  • Concertación - Discusión: una organización somete una cuestión a debate con la ciudadanía, pero la decisión sobre qué hacer con la información que se obtenga sigue estando en manos de aquella.
  • Partenariado - Co-construcción: la ciudadanía participa en la elección de las cuestiones y problemas a resolver, en la definición de objetivos y métodos, y se le asocia en el desarrollo de soluciones y evaluación.
  • Autogestión: el proceso de decisión es facilitado por los promotores, pero las decisiones son puestas en práctica y desarrolladas por la ciudadanía.
Viendo esto, podemos caer en la tentación de pensar que ir al máximo posible de participación es siempre lo mejor. Pero la realidad nos indica que la participación es un proceso evolutivo, que suele comenzar en un nivel más bajo, pero que permite ir conociéndose, rompiendo las barreras de comunicación e ir descubriendo la potencia del trabajar en colectivo. Esto puede ser la base para ir avanzando hacia niveles de participación más elevados, siempre y cuando haya necesidad de ello en torno al reto que se quiere enfrentar entre tod@s. Es decir, la continuidad de un proceso participativo debe venir indicado por la persistencia de una cuestión abierta a la que se quiere responder, no en mantener ese espacio por que sí, sin más. 

Pero al mismo tiempo, está claro que la implicación de la ciudadanía es mayor cuanto mayor es la posibilidad de jugar un rol importante en la toma de decisiones e implementación de soluciones. Es bastante cansino sentir que tan solo se te consultan algunas cosas, además determinadas por otras personas, cuando a éstas les interesa, y que aparte de dar tu opinión no puedes influir mucho en lo que se vaya a hacer con esa información. Pero si hay posibilidades de definir cambios concretos que además van a tener consecuencias en el entorno próximo, eso puede poner las pilas a muchas personas. 

Señaladas estas dos cuestiones, queda claro que es importante saber jugar bien con los diferentes niveles de participación de los diferentes actores/actrices implicados para lograr llegar lo más lejos posible. No es posible conseguir un partenariado con toda la población de un barrio al mismo tiempo, por ejemplo, pero si que puede haber un grupo en el que haya personas de diferentes espacios y colectivos que participe de manera más profunda en el proceso, junto con dispositivos de consulta y concertación que asocien a más personas y una campaña de información que llegue a la totalidad de la población.

Lo único es que en este tipo de procesos es importante prestar mucha atención para que no haya sectores excluidos en los espacios de toma de decisiones y que estos sean equilibrados y abiertos de verdad a que la expresión de cada persona sea escuchada y tomada en cuenta. Así volvemos a lo que ya vimos sobre condiciones para que quiénes suelen ser siempre excluidos puedan participar.

Por otro lado, no hay que quedarse en pensar estos espacios de participación sólo a un nivel más estructurado, sino desarrollar vías para que desde lo cotidiano podamos ir construyendo tiempos de diálogo y encuentro: desde la consulta individual, en la que debemos hacer partícipe a la persona que acude de las decisiones que tomamos, a las relaciones que establecemos con otros lugares y colectivos del barrio. Una conversación en la calle, un encuentro en una tienda o bar, la participación en las fiestas del lugar, pueden ser momentos importantes para dialogar e ir construyendo una visión común de los problemas que hay que enfrentar juntos, así como para evaluar las acciones que estamos desarrollando. La clave, una vez más, es aceptar revisar las relaciones de poder que sitúan a l@s profesionales, especialmente a l@s sanitari@s, en otra dimensión diferente a la de l@s ciudadan@s.

Caminemos junt@s, pues.

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P.D. Una herramienta bien maja que proponen en la guía es la de la Carta de Participación Ciudadana. Se trata de hacer una lista de los dominios de intervención o los proyectos de acción, y por otro lado otra lista de agentes susceptibles de participar. Luego, colectivamente y a poder ser con los agentes concernidos, se cruzan las dos listas en un gráfico como el de abajo situando los diferentes niveles de participación de cada uno de aquellos.


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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:

22 oct. 2015

Medicando contra la desigualdad

Un interesante decálogo de Carlos Álvarez Dardet y María Teresa Ruiz aparecido en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", traducido por Médico Crítico:

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.

3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.

4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.

5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.

6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.

7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.

8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.

9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.

10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.

18 oct. 2015

Participación y Salud (III) - ¿Quién participa?

Aquí seguimos con la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité:

La salud entra en relación con numerosos ámbitos que tienen una influencia, directa o indirecta, en ella. Por eso es importante hacer un inventario de recursos a movilizar. Echad un ojo a este bonito gráfico:


Diagrama de Casper, Farrel y Thirion, 1997



Un tema fundamental para abordar quién puede participar en un proceso colectivo es el tema de la competencia (entendida como capacidad, no como competición). En el campo de la salud, esto ha bloqueado durante mucho tiempo la participación de las personas sin conocimientos sanitarios. Por eso es importante recordar que en un proyecto participativo abierto a la aportación desde distintos saberes y conocimientos, lo que es fundamental es la capacidad para llevar a cabo acciones conjuntas con otras personas y colectivos. Este es el eje clave para discriminar la participación tanto de profesionales como de ciudadan@s. Esto implica ser capaz de reconocer el valor de los diferentes tipos de saberes que existen (saberes teóricos, metodológicos, experienciales, saber-hacer, etc.), y al mismo tiempo identificar lo que un@ mism@ puede aportar, así como las propias limitaciones.

Otro punto clave es el de la representatividad. La participación implica salir del punto de vista individual y pasar a un proceso colectivo. Pero, ¿hace falta ser representativo de otras personas para participar? Aunque en un proyecto en un barrio, por ejemplo, se pueda tratar de informar a toda la población, el proceso de construcción colectiva será sólo posible con aquellas personas dispuestas a ello a título personal (o delegadas por colectivos en los que participen). Sin embargo, siempre es posible pensar en mecanismos que busquen legitimar los pasos dados a partir de la realización de encuestas, entrevistas, etc., que permitan hacer existir a otras personas en este proceso.

Pero en este punto llegamos a una cuestión que muchas veces no queda bien resuelta: la de la participación de personas en situación de exclusión. Y no suele quedar bien resuelta por varias razones. La primera de ellas y fundamental es que en general no esperamos que estas personas puedan hacer una aportación significativa. Como si el hecho de vivir en condiciones difíciles y precarias les privara de la capacidad de reflexionar sobre lo que viven y construir un pensamiento. Nos cuesta darnos cuenta de que si no somos capaces de entrar en un diálogo fructífero con ellas es porque no ponemos en marcha las condiciones para que éste sea posible. Pero claro, para eso, lo primero es convencernos de que su conocimiento y su reflexión son necesarios para construir una propuesta que de verdad sirva para todos y todas, y no solo para quiénes se parecen más a nosotr@s.

¿Cuáles son las condiciones que permiten construir vías de participación con quienes siempre suelen quedarse fuera? Acá van algunas ideas:
  • Orientar estos procesos a la acción y no solo a la deliberación, que es un modelo más adaptado a las personas con una formación determinada.
  • Solicitar, en los casos en los que se vea necesario, la presencia y apoyo de "terceras partes" de confianza que ayuden a las personas en exclusión a ganar en confianza para expresar sus puntos de vista y cuestiones, o que permitan superar las barreras de comunicación que haya, por ejemplo cuando se hablan diferentes idiomas.
  • Ir al encuentro de las personas y comunidades excluidas allí donde se encuentran, más que esperar a que vengan a donde estamos nosotr@s.
  • Adaptar los mecanismos de participación a los diferentes actores/actrices, más que fijar un cuadro fijo de actuación igual para tod@s. Por ejemplo, ¿por qué no buscar medios para que quienes no saben leer ni escribir puedan responder también a una encuesta escrita que se pasa en el barrio?
  • Aprovechar algunos medios de expresión que ayudan a evidenciar los saberes de las personas excluidas, como teatro-foro, foto-lenguaje, técnicas artísticas, etc.
  • Desarrollar oportunidades de formación tanto para ciudadanía en general y personas en situación de exclusión (por ejemplo para tomar la palabra en público, organizar el discurso, etc.) como para los profesionales (para reforzar su capacidad de escucha y el reconocimiento de otros saberes), lo que se podría encuadrar como co-formaciones conjuntas.
Por último, una nota sobre la importancia del territorio. Es importante que un proyecto colectivo de este tipo se articule en torno a un reto o necesidad concreta que moviliza a determinadas personas. Esto se puede enraizar en una comunidad concreta, local o barrial, pero también en territorios no geográficos, sino creados a partir de intereses y necesidades compartidas por personas y colectivos que establecen de esta manera un nuevo espacio de compromiso (en el momento actual, esto se favorece mucho a través de las redes sociales, por ejemplo). 

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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:


15 oct. 2015

Sistemas y Comunidades

John Mcknight lleva mucho tiempo trabajando en el Asset-Based Development Community Development Institute, uno de los sitios más interesantes en cuanto al trabajo comunitario y la perspectiva salutogénica. Merece la pena asomarse a sus escritos, como este del que extraigo algunas ideas, recogido en el manual de Formación en Salutogénesis y Activos en Salud de la EASP.


Mapa de activos en las comunidades

Quienes toman decisiones políticas han tendido a crear sistemas jerárquicos donde un pequeño número de personas se encuentran al cargo de la producción en masa de bienes estandarizados. Los clientes/consumidores, en grandes cantidades, se hacen dependientes en este ciclo de producción. Dichos sistemas crean dependencia más que empoderamiento. En la creación de los mapas para reflejar la forma en la que funcionan estos sistemas, hemos tendido a desatender el concepto de “comunidad asociativa”, donde la dependencia reside en el consentimiento, las opciones, el cuidado y el poder del ciudadano. Los sistemas explotan las necesidades de las personas, mientras que las comunidades, por el contrario, alimentan las habilidades y capacidades existentes. Los sistemas identifican el enfoque del “vaso medio vacío”, mientras las comunidades lo hacen con el “vaso medio lleno”. La cultura del servicio produce “clientes”, mientras que la comunidad produce “ciudadanos”.

(...)

11 oct. 2015

Participación y Salud (II) - Por qué y para qué

Un nuevo paso en la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité. Vamos a ir sentando las bases...

Cuando se plantea un proyecto de participación en salud, los objetivos de éste pueden ser diferentes: mejorar la eficacia del sistema sanitario, promover la participación y el compromiso ciudadano, transformar las relaciones y luchar contra las exclusiones sociales... Según cuál sea el punto de partida, las condiciones que se pondrán en juego serán diferentes. 

No podemos decir que ninguno de estos objetivos sea más legítimo que otro, ni mucho menos. Pero el horizonte marcado por cada uno de ellos impondrá unos pasos concretos que dar para poder ir en el sentido correcto. Por eso es tan importante el hacernos esta pregunta de partida, y aclararla entre los diferentes promotores del proyecto para asegurarnos que estamos en el mismo camino: ¿Qué queremos conseguir a través de la participación de diferentes actores y actrices sociales en un proyecto de salud?

Lo que sí que es irrenunciable, sea cual sea nuestro objetivo, es estar abierto al conocimiento que l@s demás participantes aportan a este proyecto. Si no estamos convencid@s de la necesidad de contar con otras personas y colectivos diferentes el nuestro, si no somos conscientes de la imposibilidad de responder nosotr@s sol@s a las preguntas que nos hacemos (¿para qué hacer participar a otros si ya sabemos las respuestas?), no tiene sentido embarcarse en una aventura de este tipo.

Esto, que parece de perogrullo, en realidad es algo en lo que muchas veces no se repara. Frecuentemente cuando nos planteamos la cuestión de la participación en realidad de lo que estamos hablando es de cómo conseguir que pacientes/usuari@s/ciudadanía estén presentes en actividades en las que l@s profesionales les educamos/instruimos/aleccionamos. Que no digo que no sean necesarios espacios como éstos, ni mucho menos. Pero no nos confundamos, eso no es un proyecto participativo, por muchas personas que logremos congregar.

Y es que la verdadera participación tiene otros efectos, más allá de la instrucción de un@s por parte de otr@s. Sirve para promover la comprensión mutua entre realidades y grupos diferentes, para abrirse a la complejidad desde un análisis compartido, para reequilibrar el juego de poderes... Entre otras muchas cosas. 

Pero tampoco podemos caer en la entronización de la participación como si fuera una especie de ídolo. Es un riesgo ahora que es un término tan de moda. Cualquier proyecto participativo parece que se justifica por si mismo. Pero en la realidad concreta vemos que esto no es así. La participación como tal, sin más, en el aire, no moviliza. Es necesario anclarse en la realidad concreta, en problemas o retos en torno a los cuales es posible reunir a diferentes personas y colectivos dispuest@s a hacerles frente. Este objetivo común en torno al cual movilizarse, es el que puede ayudar a superar los diferentes intereses de partida, a veces incluso contradictorios, que tienen los distintos actores y actrices en liza. Aparece así la segunda pregunta de partida que debemos responder: ¿Qué problema concreto queremos enfrentar de manera colectiva?

Hagámonos las preguntas clave a tiempo, antes de embarcarnos sin saber muy bien a dónde. ¿Por qué queremos contar con otros en este proyecto? ¿Qué queremos ganar? ¿En torno a qué necesidad concreta nos movilizamos?

Y luego, a navegar.... 


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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:

 

8 oct. 2015

Una mirada al margen

Un texto que todo profesional en relación con personas "excluidas" debería leer. By J. Irigoyen.


Melquíades es una persona marginada que recorre incesantemente mi ciudad recogiendo chatarra que deposita en un carro. Va acompañado de un enorme perro negro, en ocasiones alguno más. Pero en su carro lleva una perra a la que le falta una pata. Esta es la que viaja sobre ruedas en el conjunto de caminantes, que no pueden disimular su afecto y fidelidad mutua. Se pueden intuir los afectos existentes en este extraño grupo de viandantes. Lo conozco desde hace muchos años. Voy a contar algo de su historia, alejándome de las narrativas de las instituciones especializadas de la sociedad que le empuja al margen. La marginación es un proceso múltiple que tiene su origen en las estructuras e instituciones sociales. Por eso, al escribir sobre Melquíades, tengo que superar un cierto sentimiento de vergüenza por ser sociólogo, una disciplina tan distanciada de las víctimas de los procesos de marginación.

Las sociedades vigentes son muy ricas en marginaciones, pero carecen de un conocimiento acreditado acerca de los perjudicados por estos procesos. Las ciencias sociales los han etiquetado con el término “desviación social”,  que insinúa la responsabilidad individual del desviado, al tiempo que libera a las instituciones de cualquier compromiso con aquellos que se distancian de la “normalidad”. Así se conforma un espacio que es gobernado por un continuo que empieza en los servicios sociales y concluye con la policía y el sistema penal. En este espacio se ignora la naturaleza social de los desviados, que generan lazos entre los mismos, de los que resultan microsociedades opacas a la mirada de las instituciones de lo que la sociología denomina como “mayorías centrales”.

En este post le llamo Melquíades, rememorando al mexicano de la película de Tommy Lee Jones sobre un guion de Guillermo Arriaga “Los tres entierros de Melquíades Estrada”.  Porque Melquíades es un marginado que comparte con el inmigrante mexicano de la película la ausencia de un relato sobre su propia vida. Su pasado queda en suspenso, nunca apela a él, en tanto que conforma un territorio en el que se produjo la gran fractura que generó su proceso de apartamiento, y que inevitablemente es vivido  como un trauma. Esta ha terminado en expulsión de la condición de ciudadano.

Melquíades vive en un lugar suburbial. Es una infravivienda abandonada y aislada. En sus alrededores no hay casas. Duerme sobre un colchón rodeado de sus perros, que se ayudan para pasar las frías y oscuras noches de invierno, en tanto que carece de luz. Hace sus necesidades en el exterior a la intemperie. En una alberca cercana coge agua para lavarse y cocinar. Para comer tiene un recipiente que denomina como candil. Recoge toallas y aceites reciclados en contenedores. Hace tiras que empapa en los aceites, manteniendo así un fuego durante un tiempo que le permite cocinar y calentar cosas básicas.

El estado de la infravivienda es deplorable. Tanto la higiene como la habitabilidad se encuentran muy por debajo de lo aceptable. Pero en este refugio se siente bien con sus perros. Tiene una radio y un dispositivo para escuchar música a pilas, que también recoge de los contenedores. Este es uno de los vínculos que remite a un pasado social. Pero el problema principal de su cobijo estriba en la seguridad. En muchas ocasiones le han robado alguna pertenencia. La inseguridad fue vivida como un episodio traumático cuando hace años, en su ausencia, alguien pegó a su perra y le produjo la ruptura de su pata que concluyó en su mutilación. Este acontecimiento es rememorado permanentemente, acrecentando la percepción de vulnerabilidad.  El lugar que habita es un espacio por el que transitan personas situadas en los márgenes.

Pero su marginación total con respecto al trabajo, la vivienda y las instituciones se contradice con la posesión de una vieja furgoneta. En esta acumula la chatarra que vende en un lugar en el otro extremo de la ciudad. Así, su carnet de conducir es su último vínculo con la condición de ciudadano, en el sentido de relación con la sociedad oficial. La furgoneta sólo la usa para su actividad económica y en ocasiones especiales. Es un andarín insólito. Estar siempre en tránsito le protege de las miradas y coacciones de la sociedad de los normales.

Cualquier proceso de exclusión presenta elementos paradójicos, muy alejados de las simples y vacías definiciones imperantes en los servicios sociales. En el caso de Melquíades, resulta que tiene cotizados nada menos que 22 años en actividades laborales en su pueblo de origen, que se encuentra en Extremadura. Ahora le ayuda una persona que le ha acompañado a los servicios sociales para pedir ayuda. El principal componente de una ayuda es una paga. Pero esto no es posible por su brusca interrupción de su actividad laboral y social. Él no explica las razones de su viaje a Granada, donde lleva muchos años.

Aquí radica el meollo de la cuestión. Sólo es posible conversar con él mediante fragmentos de su vida. El no discurso frente a la sociedad oficial es un mecanismo de protección de un espacio vedado a las miradas de los profesionales de las instituciones. Pero su historia de vida laboral acredita que hay un pasado. La hipótesis más verosímil es que se ha producido alguna fractura muy importante con su medio familiar y social. Algo ha ocurrido que provocó su fuga. Él lo mantiene en secreto y no revela nada de su pasado. Algunas de las cosas que dice remiten a su imaginación y no son verosímiles. Dice que trabajaba en la T4 de Barajas en 2006 y que resultó herido en el atentado. Pero desde varios años antes se encontraba en Granada. Quizás sea una fantasía determinada por el impacto de este atentado en los medios de comunicación en la que murieron dos personas que se encontraban en un vehículo, lo cual estimuló su imaginación y activó sus miedos.

En este sentido comparte con el inmigrante mexicano de la película la ocultación de su pasado. Este sólo comparece en algunos fragmentos en un contexto de silenciamiento. Así, cuando este muere, su amigo se propone enterrarlo en su tierra. Pero las referencias que le ha proporcionado son tan evanescentes que no es posible encontrarlo. Porque el pasado es precisamente el origen de la huida. Esta cuestión es difícil de entender para los integrados que otorgan un sentido a su biografía. En el caso de los marginados, su proceso fatal no puede hacerse manifiesto y se interioriza configurando un área secreta que lo protege de intrusiones externas.

De este modo, es difícil comprender su trayectoria y su situación desde la información que proporciona. Se preocupa de tener el carnet de conducir pero renuncia a comparecer en el mercado de trabajo. Para obtenerlo busca un domicilio ficticio. Pero este no lo utiliza para la asistencia sanitaria. Su comportamiento respecto a la posibilidad de obtener una paga es fatalista, pero fundada en sus experiencias personales, interpretadas desde sus coordenadas. En los encuentros con las instituciones el saldo ha sido negativo, lo cual refuerza su desconfianza. Siempre ha sido mal acogido. Pero lo peor es que es entendido a través de prejuicios y estereotipos de los que la única respuesta posible es la ocultación, el silencio y la renuncia.

En varias ocasiones ha estado en situación de demandar asistencia médica, pero ha renunciado después de una mala acogida, primero en urgencias y después en un centro de salud, al que acudió con heridas derivadas de accidentes en la manipulación de la chatarra. Fue rechazado y le denegaron la asistencia por razones burocráticas al carecer de domicilio. Su caso representa un problema de complejo de acceso.  El sistema sanitario de los mejores tiempos era universal con excepciones. Ahora, una persona que le ayuda le ha tramitado su acceso a un centro de salud obteniendo un documento que le permite recibir asistencia, pero no es la tarjeta que tenemos los integrados.  Pero él vivió como un trauma su rechazo anterior. Su desconfianza es fundada y su capacidad de superar experiencias adversas es muy pequeña. Así, no comprende que le pongan pegas para obtener fármacos, cuando personas externas se los proporcionan pagándolos de su bolsillo.  El recuerdo de una gripe pasada en su chabola se presenta como una evidencia de su vulnerabilidad personal.

La crisis de autorreferencialidad de los sistemas de servicios se hace patente en su caso. Por poner un ejemplo le ofrecen arreglarle gratis la boca, mediante un programa de la Junta de Andalucía. Pero desde su situación, el lamentable estado de su boca no supone un problema de salud prioritario. Las ofertas fragmentadas son inadecuadas a una persona en estado de emergencia personal. Se encuentra en una posición tan exterior que es incapaz de resolver el problema de capitalizar los años cotizados para obtener una pensión. Su condición no se inscribe en ninguna de las categorías establecidas por el estado. Su definición más rigurosa es la de paria urbano.

Pero su conocimiento de la ciudad es formidable. Su subsistencia depende de encontrar objetos que pueda revender a un chatarrero. Para ello se desplaza continuamente por las calles. Ha descubierto rutas múltiples y construido un mapa rico en referencias. Ha aprendido donde puede encontrar objetos valiosos preservando su seguridad de las violencias ejercidas sobre él por parte de no pocos de los normales. Sabe qué calles son seguras. También qué tiempos. Le está vedado el acceso a la ciudad comercial, donde se encuentra el núcleo de la policía municipal.  Su devenir por las rutas le proporciona un conjunto de ayudas, desde carniceros que le regalan sobras para sus perros o supermercados que le proporcionan comida y otras ayudas.

Tiene que evitar la furia de los niños posmodernos, que en trance de convertirse en consumidores, trabajadores precarizados y alguna variante de hipsters, descargan sobre él su agresividad. Los espacios y tiempos en los que se produzcan euforias le están vedados. Su presencia en cualquier microbotellón o despedida de solteros puede terminar en una agresión. También tiene que sortear las microsociedades marginales de las periferias. Estas están gobernadas por las relaciones de fuerza y su situación es muy débil. Ha recopilado un catálogo de violencias verdaderamente asombroso. En una ocasión presencié la agresión que sufrió por parte de un grupo de niños de unos diez o doce años.

Pero no es un ser totalmente asocial. Vive en una microsociedad invisible en la que tienen lugar múltiples trueques, transacciones y  chanchullos. La persona que le ayuda le proporciona comida y está convencida de que, a veces, la intercambia por marihuana. La riqueza de matices de una microsociedad regida por la economía informal es insólita para las miradas convencionales. Está compuesta por relaciones, jerarquías,  intercambios, conflictos, informaciones, procesos de influencia, cooperaciones y violencias.

Melquíades se encuentra ahora en una situación crítica. Su problema radica en que sus perros son viejos. Su gran perro negro ya no puede seguirle en sus caminatas laborales. Él cree que es una cuestión que puede resolver con  medicación pero no es así. Se trata del inevitable envejecimiento. Como no puede dejar sus perros solos en la chabola, dado el antecedente de la perra, se encuentra en un gran dilema. Sus perros lo son todo para él pero no puede prescindir de su modo de sustento. Se encuentra atrapado y lo vive muy mal. El problema de una persona marginada en este grado es que siempre se encuentra en un precipicio. Puede salir adelante pero la factibilidad de un accidente de consecuencias fatales  es manifiesta, dado el equilibrio tan precario de su situación.

Este es el precio de la vulnerabilidad. Él mismo comienza a tener los primeros síntomas de mala salud, que se manifiestan en dolores y otras señales. Alude a dolores en la espalda, en la columna y en las piernas. Pero su tolerancia a la adversidad le permite soportarlo, aunque el no tratamiento tenga un desenlace fatal. Este paria urbano ha aprendido a experimentar la no dependencia de nadie. Vive sin someterse a ninguna reglamentación, caminando en espacios abiertos y acompañado de sus perros que le proporcionan un afecto intenso e incondicional. Una de las barreras de acceso a los servicios es que tiene que dejar sus perros en el exterior. En una situación así lo que se le pide es que acepte la estancia en alguna institución compensatoria, en la que se tiene que someterse a un reglamento y el afecto se encuentra excluido. El mito de la sociedad inclusiva se hace patente en las situaciones vividas por los parias urbanos.

Pero lo peor es que no es comprendido como persona integral. Que no encaja en una sociedad que sólo admite el éxito como único posible. Tanto en este caso como en otros que contaré aquí, el cuestionamiento de las categorías imperantes en los servicios sociales, adquieren proporciones colosales. Hablar de “los sin techo” es una simplificación de gran magnitud. Existen toda una gama de situaciones diferentes para una población en situación de exclusión social, que no se pueden homologar en ninguna etiqueta. Las soluciones habitacionales y la renta básica son partes de cualquier solución, pero tan importante como eso es asumir que en un tiempo de tantas mutaciones el fracaso es un derecho.

Escribiendo este post me he acordado de Luis Buñuel y su película “los olvidados”. El caso de Melquíades no es más que la enésima versión de esa subsociedad que hoy se encuentra más invisibilizada que nunca. Sólo emerge cuando en su seno se producen acontecimientos trágicos que los medios de comunicación presentan como morboso espectáculo que alimenta la factoría del miedo. Estoy convencido de que la medida del progreso de una sociedad es el bienestar mínimo del último de aquellos que la habitan. También de los parias urbanos.

5 oct. 2015

Participación y Salud (I) ¿De qué va esto?

Muchas veces las cosas más valiosas llegan como de casualidad, no porque las hayas buscado sino por pequeños azares. Y cuando te sientas a reconocer lo que has encontrado, la sorpresa se alía con la incredulidad por la suerte del premio recibido sin haberlo merecido.

Esto, que se puede aplicar a varias dimensiones de la vida, ocurre también a veces con pequeños textos o aportaciones que sin esperarlo aportan claves importantes para el campo de trabajo en el que cada un@ estamos inmersos. Y es precisamente lo que me ha ocurrido a mí con el documento Petite Guide de la Participation en santé de proximité, una recopilación sencilla pero muy bien organizada de claves fundamentales para abordar la cuestión de la participación en proyectos de salud desde las distancias cortas que permite el trabajo a pie de calle o en consultas integradas en los barrios. Tan interesante me ha parecido que quiero ir compartiendo algunas de las claves que aportan en diferentes posts que iré complementando con reflexiones personales a partir de mi experiencia. 

Antes que nada, hay que partir de la definición del campo de juego: ¿Qué es eso de la participación en salud? Porque puede haber diferentes modelos y posibilidades. Me parece interesante la distinción que hacen en el documento de dos de estos modelos:
  • Democracia sanitaria: su objetivo es hacer participar a los pacientes junto a profesionales y colectivos locales en la mejora del sistema sanitario.
  • Salud Comunitaria y empoderamiento: cuando los miembros de un colectivo geográfico o social actúan colectivamente en todas las etapas sobre cuestiones de salud: identificación de necesidades, desarrollo, puesta en marcha del proyecto y evaluación.
Aunque de primeras pueda parecer que no hay tantas diferencias entre ambos modelos, en la práctica enseguida aparecen. En el primero, las prioridades son puestas sobre la mesa por los "gestores del sistema", y la participación de los pacientes/usuarios tiene un caracter eminentemente consultivo, que no deja espacio a la transformación de las estructuras y, especialmente, a las relaciones de poder integradas en ellas. Lo malo es que muchas veces, cuando se está dentro del sistema, es difícil darnos cuenta de que nuestras preguntas a resolver, por muy evidente que nos parezca su importancia, no tienen que ser las cuestiones claves para las personas que acuden a las consultas.

En el segundo modelo la participación se juega en clave de favorecer la expresión libre de los diferentes grupos y personas participantes, buscando el establecimiento de un diálogo más horizontal que el del modelo consultivo. Pero esto no es posible sin poner en jaque justamente estas relaciones de poder establecidas entre profesionales y usuarios/ciudadanos, lo que obliga a un reconocimiento y trabajo sobre las mismas por parte de todos los actores implicados

¿Cuando hablamos de participación en salud, qué modelo es el que estamos pensando? ¿Qué queremos lograr con esta participación? ¿Quién queremos que participe? ¿De qué manera fomentarla? 

Estas son las cuestiones clave para ir aterrizando el tema. Poco a poco iremos viendo y revisando algunos puntos importantes.   

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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud: