27 oct. 2013

Alrededor de la consulta

No me resisto a copiar esta nueva entrada de Irigoyen porque vuelve a dar en la diana a partir de su propia experiencia. ¿Cómo no quedar atrapad@s en esta obsesión consultocéntrica?


El consultocentrismo es un enfoque predominante en el tratamiento de los enfermos diabéticos, que entiende que los problemas derivados del curso de la enfermedad, así como su control,  pueden resolverse en las consultas de revisión, en las que los médicos tienen una preponderancia absoluta. El más allá es la vida del enfermo, cuando, después de la consulta, se enfrenta a su cotidianeidad, en la que se suceden eventos recurrentes, que exigen su sacrificio y disciplina renovada, así como la aparición inesperada de pequeños acontecimientos que alteran su precario equilibrio cotidiano y de su estado de salud. Asimismo, los sistemas humanos en los que se integra su vida.

El consultocentrismo entiende a los enfermos como seres mecánicos, homologados por la enfermedad, así como por las variables que los definen, y cuyas vidas son reductibles a un pequeño conjunto de prescripciones sencillas. Pero en las vidas las cosas no son tan simples ni tan homologables como los páncreas y sus problemas. En ellas es preciso abstenerse permanentemente en las situaciones que desafían las restricciones exigidas por el tratamiento de la enfermedad. Cuando se producen transgresiones, es preciso que no se acumulen sus efectos y saber recuperarse, penosamente en no pocas ocasiones.

Todos los cálculos permanentes, acerca de los sucesos que se presentan en el curso del tiempo y las variaciones de los estados del enfermo, que en estas páginas he llamado la “contabilidad de la vida”, se encuentran minimizados, diluidos, y en la mayoría de los casos excluidos, de las comunicaciones que se producen en la consulta. Esta se focaliza a las cifras obtenidas en las pruebas, que se interpretan mediante la comparación con los promedios estándar y con las anteriores mediciones. Cuando los resultados son considerados deficientes, se recurre a un gradiente de conminaciones cuyo máximo grado es la riña, acompañada de medidas de intensificación del tratamiento farmacológico, así como de la vigilancia más estrecha del enfermo.

Del consultocentrismo se deriva el hecho de que los enfermos son transformados en series de datos multidimensionales que alimentan múltiples investigaciones recurrentes, que se reproducen sin fin. Así, el enfermo es transformado en un numerador, en tanto que sus series de datos son interpretadas en función del denominador, que representa la totalidad del grupo registrado.

24 oct. 2013

Lo mejor para la salud, la educación

En un día como hoy de lucha por la educación pública, se agradecen aportaciones como esta de Rafa Cofiño y Javier Padilla


La mejor tecnología para mejorar la salud es la educación.

I make kids wonder,
I make them question.
I make them criticize.
I make them apologize and mean it.
I make them write, write, write.
And then I make them read.
I make them spell definitely beautiful, definitely beautiful, definitely
beautiful
over and over and over again until they will never misspell
either one of those words again.
Probablemente si ahora mismo estás leyendo esta entrada es gracias a que tienes un nivel educativo que te ha permitido acceder a un ordenador, tener internet, entrar en este blog, leer esta entrada y, esperemos, entenderla, y, esperemos de nuevo, ser crítico con ella.
El nivel educativo de una sociedad, en toda una sociedad, no sólo en sectores determinados, conforma sus riquezas, sus relaciones, su cultura, sus talentos, su creatividad, sus empresas, sus gobiernos y también su salud.
De cómo contabilizar los efectos de la educación en la salud.
Existe amplia literatura científica que señala la importancia de la educación como un determinante de la salud de las poblaciones. Utilizando la herramienta interactiva disponible en County Health Calculator se puede observar como jugando con los datos reales en Estados Unidos, al mejorar el nivel educativo y los ingresos de una población, disminuye la mortalidad prematura y disminuyen la incidencia de nuevos casos de diabetes.
Muy recientemente, un artículo publicado en el American Journal of Public Health, destaca de nuevo la importancia de la educación en la mejoría de la salud de una población, a pesar de que sean las nuevas tecnologías sanitarias las que con frecuencia nublen nuestro juicio y percepción. Invertir en educación, y concretamente invertir evitando las desigualdades educativas, tendría un impacto 8 (ocho) veces más favorable en la salud de la población que invertir en nuevas tecnologías sanitarias.
De cómo la educación y la salud, en los abordajes poblacionales, tienen mucho en común.
El abordaje de la salud de las poblaciones y de su educación tienen varias cosas en común; una de ellas es que se mueven por modas, otra es que gustan mucho de prestar especial atención a los extremos de sus distribuciones (los pacientes de alto riesgo, los niños con peores notas, los individuos con menor talla, las niñas superdotadas,...). Sin embargo, esta moda puede ser poco efectiva y totalmente ineficiente.
Al actuar sobre grandes grupos (y diseñar un sistema educativo es “actuar sobre grandes grupos”) debemos intentar mover toda la distribución poblacional “a mejor”; en el caso de la sanidad, la gráfica muestra cómo al actuar sobre la población en su conjunto se reducirían las cifras de colesterol de toda la distribución.
Algo análogo sucedería en la educación, como cuenta G. Rose en el libro “Rose’s strategy of preventive medicine”, donde muestra cómo aquellas poblaciones con mejores resultados educativos son las que han conseguido actuar sobre la educación del conjunto de la población con medidas universales, no centrando solamente los esfuerzos en los segmentos más avanzados o más rezagados. Si bien en momentos concretos -en el corto plazo- puede ser necesario actuar sobre los extremos de una distribución, la verdadera forma de conseguir que el colectivo mejore es actuando sobre el colectivo en su conjunto, impulsando mejoras integrales y grupales.
De porqué la LOMCE debería llevar en la portada un cartel que dijera “Recortar en educación mata”

Los recortes en educación matan. Limitar el acceso de la población a la enseñanza superior aumentará las desigualdades en relación con la esperanza de vida; como muestra la gráfica del libro “The status syndrome”, de Michael Marmot, la educación es la principal responsable del gradiente de desigualdad en esperanza de vida desde las clases más favorecidas a las más desfavorecidas, pasando por toda la escala de grises que hay entre ellas.
Algunos de los presupuestos de la LOMCE (Ley Orgánica para la Mejora de la Calidad Educativa) generarán desigualdad en educación y un impacto negativo en la salud a medio y largo plazo.
Es obvio, pero en estos tiempos de cólera conviene no olvidarlo, que si tenemos un buen sistema sanitario (de servicios de salud) es porque hemos tenido y tenemos un buen sistema educativo detrás. Pensarlos, defenderlos, reivindicarlos y mejorarlos juntos (polisemia: simultáneamente y todos unidos) es la consecuencia de nuestro compromiso con la sociedad. Hoy su huelga es la de todas y todos.

La solución final en recortes educativos (folleto para distribuir)

Hay estatus... y estatus

Tras un par de post sugeridos por la lectura del libro de Michal Marmot  "The status syndrome", acabo con una reflexión sobre uno de los aspectos que más incómodos me han resultado durante toda la lectura del mismo. Marmot insiste en varios momentos en que las desigualdades sociales en salud forman un gradiente, de manera que el más pobre tiene peor salud que el menos pobre,  el subalterno menos que su jefe, éste menos que el presidente o responsable de la compañía, etc. Viendo las gráficas, efectivamente se ve este gradiente, una pendiente en la que el estado de salud desciende desde quiénes tienen un status mayor hacia quienes son colocados en lo más bajo de la escala social. Así, parece que todas estas diferencias son iguales, sin soluciones de continuidad entre ellas.

Sin embargo, creo que este planteamiento puede ser falaz y peligroso, ya que permite pensar que la lucha contra las desigualdades en salud es la misma independientemente de la altura del gradiente a la que se produzca. Pero no es la misma diferencia la que hay entre un alto ejecutivo y un cargo medio de una compañía, pudiendo ambos ver aseguradas unas condiciones de vida dignas, que entre un trabajador temporal y quién se busca la vida en trabajos informales, como la recogida de chatarra, ambos en el alambre de la precariedad y en la lucha permanente por poder sobrevivir pese a todas las dificultades.

¿Cómo incorporar los umbrales por debajo de los cuales no se dan las condiciones para una vida digna a esta visión de las desigualdades en salud? ¿Cómo hacer presente lo inaceptable de tantas situaciones cada vez vividas por más personas y familias en nuestra sociedad?

Es importante este tema de las desigualdades sociales en salud. Sobre todo para entender las claves que pueden permitirnos trabajar de manera efectiva por la salud de tod@s. Luego toca plantearse por donde empezar a luchar por hacerlas frente. Yo, personalmente, creo que si no lo hacemos de abajo a arriba, habrá much@s que nunca les llegará el turno de vivir en condiciones de vida dignas.

21 oct. 2013

Construyendo la salud... de tod@s

Se ha establecido ya como un mantra entre tod@s nosotr@s que el desarrollo la salud se relaciona con el desarrollo económico, y que los tiempos de bonanza en este sentido son épocas saludables para la población. Sin embargo, a poco que se investiga podemos encontrar que esto no siempre es así, ni los factores económicos los únicos ni principales determinantes de la salud.

Por ejemplo Michal Marmot en su libro "The status syndrome" recoge unas investigaciones de Amartya Sen que resultan cuando menos sorprendentes:

"Amartya Sen, estudiando la mejora en la esperanza de vida en Gran Bretaña durante el siglo veinte, descubrió que la guerra puede ser  terrible, pero que tiene efectos beneficiosos en cuanto a la integración social e incluso en la mortalidad. Sen muestra que durante el siglo veinte la esperanza de vida ha aumentado más no en las décadas en las que la economía ha crecido más rápidamente, sino en las décadas en las que se incluyen las dos guerras mundiales. Sen atribuye esto al hecho de que frente a la adversidad la población británica consiguió unirse. Cita, como soporte a su tesis, el hecho de que los orígenes del estado del bienestar y del Servicio Nacional de Salud fueron en los años cuarenta."

Esto lleva a Marmot a plantear que uno de los factores principales para la promoción y el cuidado de la salud es la capacidad de inclusión social  y de establecer redes que se da a nivel colectivo y/o social. Lo cual termina ilustrando estudiando el ejemplo de los extraordinarios resultados en salud de Kerala, una de las regiones más pobres de la India pero con unos datos de morbi-mortalidad que se parecen más a los de países europeos que a los del resto de la India. Y no es el único caso, sino que como puede verse en la siguiente presentación hay otros países que también "sorprenden" en cuanto a sus resultados en salud si nos atenemos a su nivel económico, pero que se explican si tomamos en consideración la participación comunitaria en el cuidado mutuo. 



Mientras tanto, nosotr@s por acá seguimos discutiendo de dineros y presupuestos, sin preguntarnos (salvo contadas excepciones) qué podemos hacer para avanzar en esto del cuidado mutuo comunitario.

15 oct. 2013

Estatus y salud... Siempre unidos

El libro de Michal Marmot "The status syndrome" es uno de los libros más interesantes que he leído últimamente, y debería ser lectura obligada para cualquier profesional del ámbito sanitario, ya que aporta información y reflexiones que parten de una vida entregada a la investigación sobre los determinantes y las desigualdades sociales en salud que iluminan gran parte del escenario en el que nos movemos quienes estamos relacionados con las ciencias de la salud.

De hecho hay para hablar largo y tendido sobre lo que plantea Marmot en el libro. Yo acá tan sólo reseñaré algunos de los elementos que más me han llamado la atención, por su novedad o por su interés práctico.

Para quienes son más escépticos sobre toda esta dimensión psicológica y social de la salud, la explicación que da Marmot es muy clara y perfectamente plausible: conociendo como conocemos los efectos de los sistemas de regulación de la actividad corporal, como son el sistema simpático/parasimpático y el eje corticoadrenal, por ejemplo, y su relación con la actividad y el estrés... ¿Qué es lo que no puede causar una situación de estrés crónico secundario a las circunstancias personales y sociales en las que se vive?

Quizás una de las aportaciones más interesantes del libro consiste en cómo va despejando las diferentes variables sociales, casi infinitas, que juegan un papel en relación con la salud (pobreza, trabajo, educación, etc.) para llegar a identificar lo que para el autor son las dos claves fundamentales del asunto, lo que condiciona a aquella de manera más específica: el control sobre la propia vida y las posibilidades de participación social, de contacto, reconocimiento y creación con otros.

Vamos, exactamente lo que con tanto se esfuerzo se está tratando de destruir en los últimos años con las diferentes contrareformas sociales que estamos sufriendo, con vidas cada vez más precarias y a la deriva y más aislados y en competencia unos con otros.

Acá dejo un video de hace unos años con una entrevista a Marmot en el programa redes. Y en próximas entradas a ver si podemos ir desgranando algunos otros aspectos del libro.