31 may. 2013

Una milla extra

Una reflexión muy interesante de Sergio Minué, que en estos momentos de desmantelamiento de la universalidad de nuestro sistema sanitario nos ayuda a no olvidar la importancia del compromiso personal en el acompañamiento de aquellos que necesitan ayuda. Hay que defender los logros del sistema, atreverse a ensayar propuestas para mejorarlo... y asumir la "milla extra" de la que habla el texto, ese algo más que siempre se puede hacer, que nos empuja a no abandonar a nadie a su suerte, a no tirar la toalla.

"La historia de la herida de Manuel fue publicada en JAMA hace menos de un año por parte del estudiante que le atendía (Rafelson) y el tutor del mismo (Rajput). Manuel es una persona sin seguro sanitario que acudió a una clínica de estudiantes de medicina en Camden (Nueva Jersey). Allí,desde 1994, estudiantes de medicina supervisados atienden a pacientes sin aseguramiento. La herida de Manuel, anodina, pequeña, escondía un melanoma, subsidiario en países civilizados de recibir tratamiento con cirugía y quimioterapia. En esos casos, la tarea de los estudiantes no es solamente acicalar y largar ( en la terminología del Gordo, el médico cínico de La casa de Dios), sino acompañar a los pacientes proscritos en el largo camino burocrático a la búsqueda de una autorización para ser atendido. Para Rajput el buen médico cumple tres principios: “escucha al paciente, se preocupa por él y hace una milla extra”. La milla extra es pensar siempre que más puedes hacer por tu paciente. La que implica acabar practicando la medicina en el límite de la ley, sorteando normas inhumanas, pidiendo ayuda a los colegas, incurriendo en irregularidades con la esperanza de que nadie repare en ellas.

Cuando realicé un comentario en agosto pasado sobre este caso ( UIP y VIP en el País de las Maravillas) nunca pensé que una situación semejante pudiera suceder en el sistema sanitario español. El caso de Alpha Pam, el inmigrante senegalés muerto hace unas semanas aquejado de una tuberculosis (al que seguirán otros si no lo remediamos) es buena demostración de que los cambios en los sistemas sanitarios pueden ser fulgurantes.

Por desgracia en España no disponemos de programas como el Health Outreach Project que permiten a estudiantes atender, bajo supervisión, a pacientes excluidos de la atención clínica. El que los “parias” puedan recibirla depende de que el médico de familia se acoja a la objeción de conciencia ( siguiendo una iniciativa ejemplar de la semFYC), a que el administrativo regatee las normas que le imponen desde arriba, y a que el servicio de diagnóstico correspondiente falsifique la tramitación de la petición para poder realizar la prueba. 

El Real Decreto Ley 16/2012, establece que “los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta su situación de alta médica”. Pero, ¿qué es una urgencia?, ¿cuándo una enfermedad es grave?, ¿quién lo determina?.

Una tos, una fiebre inespecífica puede ser síntoma de un proceso infeccioso respiratorio viral, que todos padecemos cada invierno sin acudir al médico. Pero también la primera manifestación de una neumonía, una tuberculosis, un cáncer. Un dolor torácico en un emigrante ilegal puede ser resultado de la ansiedad que quizá genere su situación; pero también una angina inestable que quizá requiera un cateterismo ( caro, complejo) para su diagnóstico. Es el médico y el resultado del proceso diagnóstico “completo” el que permite diferenciar el grano de la enfermedad urgente de la paja de las dolencias triviales.

Por lo que se deduce de las intervenciones realizadas en el caso de Alpha Pam, la determinación de la urgencia o gravedad de un síntoma lo determina su resultado. Es la muerte del excluido lo que deviene en procedimiento inadecuado, en infracción de la ley. Ley que también se infringe si los profesionales actúan en cumplimento de su deber deontológico de atender a los pacientes que buscan en ellos atención, desobedeciendo instrucciones derivadas del Real Decreto.

No ha hecho falta un año para demostrar dolorosamente los graves efectos adversos del RDL 16/2012: las barreras a la atención sanitaria para los excluidos, el agravamiento de la ley de cuidados inversos de Tudor Hart ( los que más necesitan asistencia son los que menos la reciben), el miedo, la muerte. Y además, los riesgos para la salud pública de los asegurados, nosotros los privilegiados, que tampoco estamos a salvo de las consecuencias que tendrá para nuestra salud dejar de atender a “los que no existen” para el sistema sanitario español.

Cesar al gerente, expedientar a los profesionales, es la medida que cabría esperar de un país regido por Reinas de Corazones, deseosas siempre de cortar cabezas, por errores que solo cometieron ellas. La responsabilidad de lo ocurrido en Mallorca es evidente, y recae en la persona que propuso la norma, y el consejo de gobierno que lo aprobó."

30 may. 2013

El gobierno tóxico

"Fumar mata". Este mensaje ha calado ya tanto que nos es imposible imaginar algo más dañino que el tabaco. De ahí las reacciones de incredulidad e indignación respecto a las declaraciones del consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid sobre que habría que cambiar la ley anti-tabaco en el caso de euro-vegas.

Si nos quedamos en este detalle nos perdemos el paisaje de fondo. Efectivamente, es cuando menos inoportuno y ridículo que el máximo ¿i?responsable del sistema sanitario en una región se descuelgue con unas declaraciones de este tipo. Pero en el fondo es coherente con muchas otras decisiones políticas que se vienen tomando desde su partido en diferentes niveles de gobierno, y que terminan siendo más tóxicas incluso que el dichoso tema del tabaco. Lo que no sé es si en el rechazo total a  estas políticas estarían de acuerdo tod@s quienes ahora se llevan las manos a la cabeza.

Curiosamente he recibido hoy el libro de "The status syndrome", de Marmot, uno de los máximos expertos mundiales en salud pública. Sólo con leer la presentación que hace de los resultados de sus estudios en la solapa del libro ya va marcando algunas de las claves para la salud poblacional que nuestro querido gobierno se empeña en destruir:

  • Invertir (sí, habla de inversión, no de gasto, curioso matiz) en el desarrollo infantil temprano y en el sistema educativo - No, mejor recortes y más recortes en educación, escuelas infantiles más inaccesibles para quienes menos tienen y desprestigio y desmotivación del profesorado...
  • Crear trabajos seguros que den a los empleados control sobre sus carreras profesionales y recompensa a sus esfuerzos - No, mejor facilitar el despido, aumentando así la sumisión y la inseguridad, fomentar modelos de trabajo precarios e individualistas, con escaso o nulo respaldo colectivo...
  • Promover sistemas de apoyo que incrementen el contacto social - No, mejor criminalizar, perseguir y amedrentar las iniciativas colectivas que se generan desde la calle, generar barreras y enfrentamientos entre ciudadan@s...
... Y así podríamos seguir. Porque el tabaco mata, sí. Pero la mala política mata mucho más. 

23 may. 2013

Hablar por hablar

La verdad es que resulta cuando menos curioso escuchar a la directora general de la OMS, Margaret Chan, hablando de la necesidad de establecer políticas sanitarias de bajo coste después del dineral que ayudó a ganar a las farmacéuticas con el tema de la gripe A. Pero bueno, dejando esto aparte hay que reconocer que lo que propone es bastante sensato: promover la utilización y promoción de los medicamentos genéricos, el compromiso con la Atención Primaria, y la educación y formación de los profesionales sanitarios. La verdad es que sólo con eso ya tenemos un programa claro de los retos a abordar para que el sentido común se alíe con la atención sanitaria.

No contenta con esto, ha remarcado que  todas las personas, "independientemente" de su capacidad de pago, deben tener acceso a una asistencia sanitaria de calidad, y ha señalado que la cobertura universal requiere "maximizar" los resultados sanitarios en favor de "todos" los ciudadanos.

Mientras tanto, en nuestro país, tras la muerte de un ciudadano de origen senegalés por tuberculosis sin haberle proporcionado la atención adecuada y habiéndosele planteado el cobro de la misma, en lo que no es si no una aplicación al pie de la letra de la nueva ley aprobada hace un año, sólo dimite el director del hospital. Las responsables últimas de esta ley, con la ministra al frente, deciden que esto no es cosa suya. Eso sí, siguen dispuestas a seguir vendiendo mentiras.

21 may. 2013

Vida y enfermedad fuera de la consulta

Un vídeo interesante para presentar la Ley de Cuidados Inversos (LAI) y cómo se reproduce en las consultas...



Y una reflexión con llamamiento a la acción incluído aún más interesante de parte de Javier Segura:

"Según el video, parecería que la forma de abordar el  problema planteado por de la LAI fuera el evitar un “sesgo” en el trato del usuario que llega a la consulta (según los autores del video, se dedica más tiempo y atención a los pacientes de mayor clase social y similares pautas culturales a las del sanitario que les atiende). Esto es muy importante.  Pero lo que principalmente nos dice la LAI es que ciertas personas con mas necesidades de salud ni siquiera se convierten en usuarios. No llegan a demandar servicios o lo hacen insuficientemente en relación a otros. Y que los servicios de salud no tienden a localizarse en las zonas con más necesidades de salud, especialmente, en los sistemas sanitarios regidos por criterios de mercado.

Es decir, hay una barrera socio-cultural que impide que las necesidades de salud de una comunidad sean equivalentes a la demanda de atención del centro de salud que sirve a esa comunidad. En esto se basa la necesidad de que el sanitario cuelgue de vez en cuando su bata y se ponga las botas para salir a la comunidad. Es decir la salud comunitaria que no esta basada principalmente en la atención a la demanda.

Por eso es importante que los profesionales de nuestros centros de salud puedan (por el tiempo disponible y por las prioridades en los objetivos a cumplir) desarrollar el trabajo fuera del centro y dirigido a poblaciones vulnerables en su práctica diaria. También justifica el que existan centros especializados en prevención y promoción de la salud enfocados especialmente a estas tareas y que sirvan de apoyo y fomento de las mismas en la red de AP (ejemplo, los CMS del Ayuntamiento de Madrid). Finalmente, señala las limitaciones de una AP que pretende resolver todos los problemas de la comunidad desde la consulta.

Se que es una visión de la Salud Comunitaria (y de la AP), y una importante matización sobre la LAI, que seguramente comparten los colegas del video ¿O no?"



16 may. 2013

¿Hacia dónde vamos?

Una vez más aparece como noticia un avance científico que permite desatar la imaginación y soñar con las posibilidades que se abren al haber clonado células embrionarias humanas. E inevitablemente aparece la lista de enfermedades a las que se podría dar respuesta gracias a este progreso: Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades cardiacas, lesiones de la médula espinal...

Mientras tanto, llega a los tribunales el caso del hombre senegalés que murió de tuberculosis tras no haber sido atendido adecuadamente por no tener la tarjeta sanitaria. Una vieja conocida, la tuberculosis, que cuenta con un importante arsenal para acabar con ella, pero que sigue sirviendo de indicador de desigualdades, de injusticias, de pobreza y exclusión.

Seguimos avanzando a nivel técnico, deslumbrándonos con avances hace poco impensables. Mientras tanto, a nuestro lado, bien cerca, siguen muriendo l@s mism@s de las mismas enfermedades de siempre, para las que desde hace tiempo se conocen remedios.

¿Para cuándo entenderemos que la salud es cosa de tod@s?

8 may. 2013

Un paso más en defensa de lo público

Una campaña de CAS-Madrid para animarnos a apostar de manera muy concreta por la sanidad pública:


¿Por qué debemos de elegir un hospital, centro o especialista que no pertenezca a una empresa privada? 


- Porque decenas de estudios internacionales demuestran que las probabilidades de muerte se incrementan un 2 % en adultos, un 9,5 % en recién nacidos, y un 8 % en pacientes crónicos al ser tratados en hospitales privados con ánimo de lucro.

- Porque estos hospitales, como cualquier empresa privada, tienen como objetivo fundamental ganar dinero para repartir entre sus accionistas, lógicamente a costa de nuestra salud.

- Porque estos hospitales, para “ahorrar costes”, tienen menor número de médicos, personal sanitario, limpiadorxs… por cama que los “públicos”, lo que provoca mayor numero de efectos adversos, infecciones, etc.

- Porque si los datos de calidad sanitaria son ya escasos en los centros “públicos” dado el “secuestro” que hacen de ellos los políticos, son prácticamente imposibles de conseguir en los privados. 

- Porque al negarte a ser derivado a la privada, y al elegir hospitales y centros “públicos” en los que no hay accionistas ni reparto de “beneficios”, estás apoyando al sistema público. 

1. Modelo para aquellas personas que ya han sido asignadas a un hospital o centro privado. Pincha aquí

2. Modelo para aquellas personas cuyo hospital o centro es aún público. Pincha aquí

Descárgate el cartel pinchando aquí

Nunca más la sanidad en manos de políticos y banqueros


















6 may. 2013

De salud, enfermedad y desprofesionalización

Algunas de las reflexiones más lúcidas que he leído últimamente sobre salud y enfermedad han sido escritas por Juan Irigoyen  en su blog "Transitos Instrusos", dentro de la ya indispensable serie de Derivas diabéticas. Es interesante ver el debate que se ha generado a partir de un escrito suyo, a partir del cual le invitan a revisar la siguiente ponencia de Víctor Montori y su medicina mínimamente impertinente.


     
Esto ha dado pie a una clarificación de la postura de Irigoyen, que permite señalar también algunos de los límites del modelo anterior de manera basante aguda, como se refleja en el siguiente párrafo:

"Cuando Montori afirma que el paciente tiene que comprender, hacer el trabajo y evaluar, se refiere a su concepto de gestión de la enfermedad, que es muy novedoso y avanzado respecto a la institución médica, pero todavía lejano del dilema de las vidas. No se trata de que el paciente aprenda información profesional, sino de que pueda conducir y pilotar su azarosa vida, en la que debe ser capaz de obtener las gratificaciones posibles, única forma de compensar la dureza de sus renuncias. Cuando afirma que el objetivo es "vivir plenamente su rol", mi interpretación va más allá del rol, para establecerse en la totalidad de la vida. Esta no es sólo una diferencia semántica. Porque la potencialidad de la propuesta de Montori, descubriendo a los pacientes y a las desigualdades entre los mismos, se detiene al llegar a las vidas, tan complejas y opacas, pues carece de un sistema conceptual para ayudarlos en las sucesivas encrucijadas por las que tienen que transitar."

Y termina remachando así en otra entrada posterior:

"No puedes delegar tu vida en un profesional. El riesgo de mi propuesta es que si se define la cuestión diabética en términos de competencia para gobernar tu vida, podemos constituirnos como un segmento sustancioso para otros mercados profesionales. La expansiva psicología y la pedagogía, que se encuentra a la espera de su oportunidad, son los candidatos más firmes. No. La desmedicalización de los diabéticos, que no es prescindir de los médicos, sino reapropiarnos del control de nuestras vidas, poniéndolos así en su sitio, forma parte de un proceso más general de desprofesionalización. "

3 may. 2013

Revisando las gestiones

Hace ya unos meses que se publicó, pero hasta ahora no había podido leer el artículo "Gestión privada: ¿más eficiente?", de Sergio Minué  y José Jesús Martín, uno de los resúmenes más lúcidos que he visto hasta la fecha sobre lo que se sabe, lo que no y lo que se manipula de forma interesada (para ahondar en este tema se puede leer también otro artículo muy interesante de Minué).

Dejo aquí sus conclusiones, en las que destaca el señalamiento que hacen sobre cómo se olvida de manera constante una de las claves ya contrastadas para desarrollar un sistema más eficiente: potenciar el papel de la Atención Primaria, esa eterna ignorada.

"No es discutible la legitimidad de gobiernos democráticamente elegidos por optar por unas modalidades u otras de organización. Sin embargo, si se pretende basar estas decisiones en la mejor evidencia científica disponible, conviene resaltar la ausencia, hasta la fecha, de pruebas empíricas suficientemente sólidas respecto a la mayor eficiencia de los servicios sanitarios privados.
 
Paradójicamente son numerosas las evidencias sobre una característica que apenas está presente en el debate sobre los instrumentos para la mejora de la eficiencia y la equidad de un sistema sanitario: el mejor desempeño de los sistemas que disponen de una AP fuerte. Un elemento común a todas las organizaciones que alcanzan un mejor desempeño (desde Kaiser Permanente hasta la Administración de Veteranos, y desde el NHS hasta las fórmulas de integración organizativa) es la existencia de una AP fuerte y resolutiva, con un médico general prestigiado y reconocido.
 
No hay que olvidar, por último, que la eficiencia en sí misma no puede ser la meta de un sistema sanitario; representa simplemente la relación entre imputs (dinero) y outputs (ganancias en salud). El debate no debería plantearse en términos de elección entre equidad y eficiencia, sino en la decisión colectiva sobre cuál de las siguientes tres opciones preferimos:

• Alcanzar las mayores ganancias en salud para un determinado nivel de imputs, sin tener en cuenta si estos se concentran en un solo grupo social.
• Adquirir la forma más equitativa de distribución de la salud para un nivel determinado de ingresos.
• Adquirir un balance adecuado entre las máximas ganancias en salud para un nivel determinado de imputs, pero con la limitación de conseguirlo con una distribución justa entre los diferentes grupos sociales.
 
No parece que en España este debate se esté teniendo en cuenta a la hora de implantar reformas en el SNS. Por ello, no es aventurado considerar que la idea de que lo privado es siempre mejor amenaza con destruir uno de los pilares de nuestro modesto estado del bienestar, un SNS que aspiraba a protegernos de la enfermedad y el dolor, desde la cuna a la tumba. Parafraseando el viejo aforismo africano, no habría que olvidar que «no heredamos el sistema sanitario público de nuestros padres, sino que lo hemos tomado prestado de nuestros hijos»."