22 oct. 2012

¡¡Más madera!!

Acá van un par de documentos que ofrecen abundantes datos para la reflexión sobre la deriva sanitaria en estos tiempos. Por un lado, el inagotable J. Gervás, que sigue ofreciéndonos buenos documentos como "REBAJAS   SANITARIAS   EN   TIEMPO   DE   CRISIS:   ¿POR   DERRIBO   O   POR RENOVACIÓN?  MÁS VALE LA RENOVACIÓN, PUES VAMOS TODOS EN EL MISMO BARCO". Y por otro un estudio traducido por gente del CAS: "RESULTADOS COMPARATIVOS DE SISTEMAS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS EN PAÍSES CON INGRESOS BAJOS Y MEDIOS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA" y del que señalan algunos aspectos destacados:


“El sector privado violaba de forma más frecuente estándares de práctica médica y tenían resultados más pobres con los pacientes, pero informaban de un menor tiempo de respuesta y mejor servicio de hostelería con los pacientes. La eficiencia tendió a ser menor en el sector privado que en el público, resultado, en parte, de los incentivos perversos para llevar a cabo pruebas y tratamientos no necesarios…”

“Los estudios evaluados en esta revisión sistemática no avalan la idea de que el sector privado es habitualmente más eficiente, responsable o medicamente efectivo que el sector público….”

“La precisión diagnóstica y la adherencia a los estándares médicos fueron peores en el sector privado que en el público…..”

“Los profesionales privados tuvieron un conocimiento significativamente peor de diagnóstico y tratamiento correctos…”

“También se informó de tasas más altas de procedimientos potencialmente innecesarios, particularmente cesáreas, en el sector privado que en el público….”

“La provisión del sector público se asoció a unas mayores tasas de éxito en el tratamiento de tuberculosis y SIDA [61–64], así como vacunación…”

“Los estudios comparativos de resultados pre y post privatización tendieron a encontrar peores resultados  de los sistemas de salud asociados con iniciativas amplias de privatización de la atención sanitaria….”

“El sector privado tiende a atender a grupos con mayores ingresos y menores necesidades sanitarias….”

“El sector sanitario privado tiende a carecer de datos publicados con los cuales evaluar sus resultados, tiene mayor riesgo de atención sanitaria de baja calidad, y sirve a grupos socioeconómicos más elevados, mientras que el sector público tiende a ser menos receptivo a los pacientes y carece de disponibilidad de suministros sanitarios…..”

“El Banco Mundial ha hecho importantes declaraciones en el sentido de que la inversión en sociedades público-privadas mejora la eficiencia y la efectividad del sector sanitario [108], sin embargo varias de sus publicaciones revelan que estas afirmaciones, o bien no están apoyadas en datos,  o bien los datos no se dieron con un mínimo de detalle para pasar los criterios de inclusión requerido para esta revisión…”


Que ustedes los difruten bien. 

4 oct. 2012

Ni tontunas ni mal gobierno

Imprescindible el nuevo artículo de José Ramón Repullo, en el que vuelve a incidir en la necesidad de desinvertir en sanidad en lo no eficiente, pero esta vez de manera más clara y directa: Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud. Para quien no tenga mucho tiempo para leerlo, acá va un resumen realizado por Joan Carles March Cerdà:
 
"José Ramón Repullo, Médico y experto en Planificación Sanitaria y Economía de la Salud, escribe en uno de sus artículos titulado: Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud, algunos aspectos que nos gustaría destacar.

De todo el artículo nos quedamos en este aspecto con el que termina el artículo: Para desinvertir en bobadas y tontunas clínicas, vendría bien desinvertir también en mal gobierno, y dejar de exhibir malos modos.

¿Seremos capaces de rehacer esta senda? Esperemos que haya receptividad al mensaje y podamos empezar a andar hacia un nuevo contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible.

Pero antes, J.R. Repullo, empieza el artículo con un brillante comentario: Es difícil orientarse cuando hay tormenta, nadie sabe dónde está el capitán y la brújula está enloquecida. Lo primero parece que depende de las fuerzas telúricas europeas; lo segundo de las preferencias electorales de la ciudadanía, ajustadas por la buena o mala fortuna en el sorteo que parece determinar qué oficiales comandan nuestra nave; y lo tercero… bueno, en esto ya creo que la marinería de abordo puede aportar su conocimiento y experiencia para indicar el rumbo.

Sigue J.R. hablando de los problemas de suficiencia a los problemas de sostenibilidad y afirma que a veces se confunden; la suficiencia sería la virtud de llegar a fin de mes, mientras que la sostenibilidad sería la capacidad de legar un sistema a la siguiente generación igual o mejor que lo recibimos.

Un tercer apartado habla de Desinvertir en bobadas y tontunas, en el que aborda el debate sobre cuál es el porcentaje de actividad o gasto inefectivo en el sector sanitario. Y comenta: Si se enteran ahí fuera que los propios médicos investigadores en servicios sanitarios lo estiman en el 30%, vendrán los señores de negro a cortar por lo sano (nunca mejor dicho). Yo no creo que todo ese 30% inefectivo sea “recortable”, aunque sea difícilmente justificable, ya que hay factores poco controlables: holgura en decisiones clínicas, variabilidad en competencias profesionales, y el propio coste de cambiar comportamientos en un sector de conocimiento muy dinámico. Poco controlables a corto plazo; pero modificables a medio plazo, sobre todo si se empieza a trabajar de forma diferente.

Y termina abordando el apartado del que hemos titulado este artículo Desinvertir en mal gobierno y malos modos:

¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta? No lo sabemos.

 Pero sí sabemos que hay que dejar de hacer algunas cosas:

  • sectarismo partidario
  • imposición autoritaria
  • ocultismo y falta de transparencia
  • falta de participación y diálogo
  • intolerancia a las críticas
  • amenazas a los disidentes, y
  • nunca reconocer las propias responsabilidades, substituir información pública por propaganda…

O peor aún, cuando se tuercen las políticas por un mal diseño o por una gestión apresurada, dejarse dominar por la tentación maniquea de culpabilizar a otros:

  • los diferentes (turismo sanitario)
  • los pobres (“cultura de la subvención”)
  • los parados (vagos o pícaros)
  • los de la periferia (falta de lealtad de algunos miniestados autonómicos)
  • los que no son del propio partido (si lo hago yo está bien, si lo hace otro está mal, aunque sea la misma acción), o
  • simplemente los que no aplauden las decisiones (“al indiferente el reglamento vigente”).

Con todo esto destruimos capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, y también tejido económico y social.

Un gobierno ejecutivo no significa “gobernar sin complejos”, pues en “organizaciones complejas adaptativas” uno debe evitar la autocomplacencia y ser capaz de crecer a través del conocimiento, la evaluación y la comparación. Vivir acomplejados por lo que no sabemos sería una actitud recomendable para todos (políticos incluidos).

Y termina el artículo con: Para desinvertir en bobadas y tontunas clínicas, vendría bien desinvertir también en mal gobierno, y dejar de exhibir malos modos. ¿Seremos capaces de rehacer esta senda? Las organizaciones profesionales (como la Organización Médica Colegial) pueden jugar un importante papel de mediación institucional; y en mi opinión la OMC lo están haciendo. Esperemos que haya receptividad al mensaje y podamos empezar a andar hacia un nuevo contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible."

2 oct. 2012

No llegamos igual

Por su interés, copio este artículo encontrado en el blog de Rafa Bravo:


Nuevas y llamativas evidencias de inequidad de acceso a la asistencia médica por motivos económicos

por Carlos García Marco. Médico Inspector de la Seguridad Social

Es sabido que la equidad horizontal de acceso a la asistencia médica,  es decir,  el que los enfermos reciban igual nivel de servicios ante igual grado de necesidad clínica, al margen de cuan desigual sea su edad, renta, etc.., constituye un elemento clave de la cohesión y confianza social de un país,  máxime en momentos de crisis como el que atravesamos.

En el caso de España, la equidad es valorada por la opinión pública como uno de los atributos del sistema sanitario (público y privado). Sin embargo, una reciente comparación internacional efectuada por la OCDE  posiciona a la España del 2009 entre los países con mayor  grado de inequidad pro-ricos en la utilización de servicios médicos especializados y de dentistas. Algo que ya apuntaban estudios previos, en especial otro realizado con la misma  metodología y datos del año 2000.

Para llegar a estos resultados, los autores calculan, con datos de encuestas poblacionales, la probabilidad y frecuencia de visitas al médico (general y especialista), al dentista y realización de pruebas de screening con mamografías y papanicolau, obteniendo el índice C de desigualdad según  nivel de renta : de -1 a +1, cifra ésta que expresaría máxima desigualdad pro-ricos.  En las consultas médicas, obtienen el índice H de inequidad ajustando los indicadores de desigualdad según el grado de necesidad clínica (edad, género, salud percibida y limitación de actividad),  de forma que si el intervalo de confianza de H queda por encima del 0 implica inequidad pro-ricos significativa (a su vez, multiplicando H por 75 se obtiene el % de consultas a redistribuir).

Dicho ésto, paso a  ilustrar los resultados alcanzados en los diferentes ítems:


Inequidad en la utilización de consultas de medicina general



Inequidad en la utilización de  consultas de medicina general:

La generalidad de los países, y España entre ellos, muestran desigualdad pro-pobres tanto en probabilidad como en frecuencia de utilización de este tipo de consultas, si bien cuando se ajustan datos por necesidad y se obtienen los intervalos de los índices H, no se observan inequidades significativas en la mayoría de los países.

Inequidad en el uso de consultas médicas de especialistas


Inequidad en la utilización de  consultas de  médicos especialistas:

La utilización de este tipo de servicios muestra  en casi todos los  países un patrón pro-ricos, que se mantiene al obtener los índices H de inequidad, cuyos valores en el caso de  España y en lo relativo a frecuencia de consultas médicas serían los más inequitativos de la OCDE (los autores no han podido obtener datos de USA y Alemania), hasta el punto de que habría que redistribuir de ricos a pobres el 14,7 % de todas las consultas especializadas hispanas, para lograr la equidad.

Desigualdad en acceso a consultas dentales


Desigualdades en la utilización del dentista y de pruebas de screening con mamografía y papanicolau: 

El índice C de acceso al dentista muestra desigualdad pro-ricos en casi todos los países, que en lo referente a España y en frecuencia de consultas al dentista alcanza cifras máximas sólo superados por USA, de modo y manera que habría que redistribuir de ricos a pobres el 11,3% de dichas consultas para conseguir una distribución equitativa. Por el contrario,  no se observan desigualdades económicas en el acceso a la mamografía, pero sí en el uso del papanicolau.

Con respecto a las causas de tantas y tan graves desigualdades e inequidades, los autores no encuentran una explicación, si bien es probable que los elevados índices registrados en España tengan relación con el acceso directo y gratuito al médico especialista (sin pasar por el médico de cabecera) practicado frecuentemente por las clases sociales más favorecidas y propiciado por la tenencia de  seguros médicos privados. Una cobertura privada que es utilizada de forma teóricamente alternativa al SNS (mutualidades de funcionarios, …) o suplementaria a éste, previas compras realizadas por una miscelánea de agentes sometidos a escaso control social, pese a sufragarse con cargo a diferentes partidas presupuestarias. Lo que contrasta con el modelo financiero “single-payer”  aplicado a la población cubierta por SNS, cuyos constantes recortes presupuestarios estarían contribuyendo a retroalimentar el modelo de dualización asistencial descrito.